Abizenak / Surname /Apellidos:

Izena / Name / Nombre:

Helbidea / Adress / Direccion:

Kode Postala / Code / C.P.         Herria / City / Localidad:

Herrialdea / County / Provincia:       Tel.:

Posta-e / email / correo-e:

N.A.N. / Id. Card / D.N.I.:

Federazioa / Cycling federation / Federación:

Lizentzia / License / Licencia:

Banketxeko datuak / Bank registration data / Datos bancarios:

Erakundea / Bank / Banco

Kontu jabea / Name / Titular:

Kontu zenbakia / Account Nr. / Numero de cuenta

Bidali / Send / Enviar                Garbitu / Clear / Borrar